Información sobre excepciones y apelaciones de la Parte D
Le recomendamos que nos avise inmediatamente si tiene preguntas, inquietudes, o problemas relacionados con su cobertura de recetas médicas. Sírvase llamar a Servicio al Cliente al 1-800-573-8597, TTY/TDD 1-866-573-8591. Nuestro horario de atención es de lunes a domingo, 8 A.M. a 8 P.M., excepto festivos.
Esta sección proporciona reglamentos para presentar quejas en diferentes tipos de situaciones. Una queja será tratada como un reclamo, determinación de cobertura, o apelación, dependiendo del asunto de la queja.
Tabla de contenido:
Cómo designar un representante
¿Qué es una determinación de cobertura?
Pautas para autorización previa
Cómo solicitar una determinación de cobertura
Cómo presentar una apelación formal
Cómo designar un representante
Un miembro puede designar a cualquier individuo (como un pariente, amigo, abogado, defensor, o cualquier médico) para actuar como su representante y presentar en su nombre una apelación, determinación de cobertura o reclamo. Para ser designado por un miembro, el miembro que designa y el representante que acepta la designación deben firmar, datar y completar el formulario de representante (para propósitos de esta sección, “formulario de representante” significa un Formulario CMS-1696 Designación de Representanteu otro instrumento que sirva).
¿Qué es un reclamo?
Un reclamo es cualquier queja que no se refiera a una determinación de cobertura. Usted presentaría un reclamo si tuviera cualquier tipo de problema con Texas Community Care o con alguna de las farmacias de nuestra red que no se relacione con la cobertura de un medicamento recetado. Por ejemplo, usted presentaría un reclamo si tuviese problemas tales como tiempos de espera al surtir una receta, la manera en la que su farmacéutico de la red u otras personas se comportan, el poder encontrar a alguien por teléfono u obtener la información que necesita, o la limpieza o condición de una farmacia de la red.
Presentación de un reclamo formal
Usted o su representante autorizado puede presentar un reclamo formal ya sea verbalmente o por escrito. Su solicitud de reclamo verbal puede hacerse comunicándose con el Servicio al Cliente en el 1-800-573-8597 o TTY/TDD 1-866-573-8591, de lunes a domingo, entre las 8 A.M. y las 8 P.M., excepto días festivos. Sírvase enviar su solicitud de reclamo escrita a: 9111 Jollyville Road #102 Austin, TX 78759 Atención: Appeals & Grievance Unit. Usted puede también enviar una solicitud de reclamo escrita vía fax al: 1-877-307-1341.
Proceso de reclamo
Usted recibirá una carta de confirmación d Texas Community Care within 5 calendar days of receiving your formal grievance request. You may be contacted by Texas Community Care dentro de los próximos 5 días de calendario después de haber recibido su solicitud de reclamo formal. Es posible que sea contactado por Texas Community Care para obtener o verificar hechos pertinentes relacionados con su caso. Podemos extender nuestra decisión hasta por 14 días si es para su conveniencia, o si usted solicita una extensión. Texas Community Care le participará por escrito la decisión respecto a su caso dentro de los próximos 30 días de calendario después de haber recibido su solicitud de reclamo.
Su reclamo puede ser determinado como reclamo expedito, si su asunto es relacionado con problemas clínicos no apropiados para el proceso de apelaciones, tales como tiempos de espera para citas médicas, o la disponibilidad de un especialista, o cualquier otra situación en la cual usted haya indicado la necesidad de atención inmediata y la resolución del asunto sea debido a la naturaleza urgente o de emergencia de su afección médica.
Solicitud de reclamo expedito
Si su solicitud de reclamo es expedita, la Unidad de Apelaciones y Reclamos (Appeals and Grievance Unit) determinará si la resolución se necesita dentro 24 ó 72 horas. La Unidad de Apelaciones y Reclamos investigará su reclamo expedito y desarrollará su caso para revisión dentro de 12 horas para un reclamo de 24 horas o dentro de 24 horas para una revisión de 72 horas. Una decisión administrativa y/o clínica es tomada dentro de 8 horas para un reclamo de 24 horas o en 36 horas para un reclamo de 72 horas.
Para una revisión de 72 horas, usted será notificado por escrito o por teléfono acerca de nuestra decisión dentro de las siguientes 72 horas de su solicitud de reclamo. Texas Community Care le enviará además una carta de seguimiento dentro de los próximos 5 días de calendario. Para una revisión de 24 horas, usted será notificado telefónicamente acerca de la decisión dentro de las siguientes 24 horas de su solicitud de reclamo. Texas Community Care le enviará también una carta de seguimiento dentro de los próximos 5 días de calendario.
¿Qué es una determinación de cobertura?
Cuando quiera que solicite un beneficio de recetas médicas de la Parte D, el primer paso es denominado determinación de cobertura. Cuando tomamos una determinación de cobertura, estamos tomando una decisión acerca de si proporcionar o no o pagar por un medicamento de la Parte D y cuál es su parte del costo de este medicamento. Determinaciones de cobertura incluyen solicitudes de excepción. Usted tiene el derecho de solicitarnos una “excepción” si estima que necesita un medicamento que no figura en nuestra lista de medicamentos cubiertos (formulario) o si cree que debería obtener un medicamento con un co-pago más bajo. Si solicita una excepción, su médico debe proporcionar una declaración que apoye su solicitud.
Pautas para autorización previa
Ciertos medicamentos están sujetos a una autorización previa para ser cubiertos. La información proporcionada en el enlace a continuación le ayudará a comprender los requisitos para la cobertura de un grupo seleccionado de medicamentos del formulario. Esta no es una lista inclusiva, ya que puede haber varios medicamentos no pertenecientes al formulario que no están representados. Sírvase consultar la lista del formulario para ver qué medicamentos requieren de autorización previa (PA). Pautas para autorización previa (haga click para bajar PDF).
Cómo solicitar una determinación de cobertura
Si su doctor o farmacéutico le comunica que Texas Community Care no cubrirá una receta médica, usted debería comunicarse con nosotros y solicitar una determinación de cobertura. Junto a esta decisión, explicaremos si proporcionaremos el medicamento recetado que usted está solicitando o si pagaremos por un medicamento recetado que usted ya ha recibido. Su solicitud de determinación de cobertura verbal puede realizarse llamando al Servicio al Cliente al 1-800-573-8597 o TTY/TDD 1-866-573-8591, de lunes a domingo, de 8 A.M. a 8 P.M., excepto festivos para asistencia adicional. Su solicitud de determinación de cobertura escrita debe ser enviada por correo a: 9111 Jollyville Road #102 Austin, TX 78759 Atención: Pharmacy Unit. Usted puede también enviar su solicitud de determinación de cobertura escrita vía fax al: 1-877-307-1341. Al presentar una solicitud por escrito, usted tiene la opción de completar un formulario de solicitud de determinación de cobertura (haga click aquí para bajar en PDF). Médicos pueden también enviar un formulario de solicitud de autorización (Haga Click aquí para bajar en PDF) , de la manera descrita previamente para solicitar una autorización previa, otros requisitos de manejo de utilización o declaraciones de apoyo para solicitudes de excepción. Solicitudes de autorización pueden ser enviadas al plan también por los médicos usando el sistema de computador AOS.
NOTA: Si está solicitando una excepción al formulario o al nivel, el MÉDICO QUE PRESCRIBE debe proporcionar una declaración para apoyar su solicitud. Usted no puede solicitar una excepción al nivel por un medicamento en el Nivel de Especialidad del plan. Además, usted no puede obtener un medicamento de marca de nombre por el co-pago que aplica a los medicamentos genéricos.
Una decisión acerca de si cubriremos un medicamento recetado de la Parte D puede ser una determinación de cobertura “estándar”, la cual es tomada dentro del período de tiempo estándar (típicamente dentro de 72 horas) o puede ser una determinación de cobertura “rápida”, la cual es tomada con mayor rapidez (típicamente dentro 24 horas). Una decisión rápida es a veces llamada “determinación de cobertura expedita”. Usted puede solicitar una decisión rápida solamente si su doctor estima que el esperar una decisión estándar podría dañar seriamente su salud o habilidad para funcionar. (Decisiones rápidas aplican únicamente para solicitudes de medicamentos de la Parte D que usted no ha recibido aún. Usted no puede obtener una decisión rápida si está solicitando el pago de un medicamento de la Parte D que ya ha recibido).
Usted debe comunicarse con nosotros si desea solicitar una determinación de cobertura (incluyendo una excepción). Usted no puede solicitar una apelación si no hemos emitido una determinación de cobertura.
¿Qué es una apelación?
Una apelación es cualquiera de los procedimientos relacionados con la revisión de una determinación de cobertura desfavorable. Usted solicitaría una apelación si quisiera que reconsideráramos y cambiáramos una decisión que hemos tomado acerca de qué beneficios de recetas médicas de la Parte D le serán cubiertos o qué pagaremos por un medicamento recetado.
Cómo presentar una apelación formal
Si usted no está satisfecho con la determinación de cobertura, puede solicitar una apelación. El primer nivel de apelaciones se denomina re-determinación. También existen otros cuatro niveles de apelaciones que un miembro puede solicitar. Usted debe enviar su apelación dentro de los próximos 60 días de calendario desde la fecha que señala el aviso de nuestra determinación de cobertura. Podemos otorgarle más tiempo si tiene una buena razón para haberse pasado de la fecha límite. Para enviar una apelación estándar, usted puede enviarnos la apelación por escrito a Texas Community Care, 9111 Jollyville Road #102 Austin, TX 78759, Atención: Appeals and Grievance Unit. Usted puede también enviar su apelación vía fax al 1-877-307-1341. Sírvase comunicarse con el Servicio al Cliente en el 1-800-573-8597 o TTY/TDD 1-866-573-8591, de lunes a domingo, de 8 A.M. a 8 P.M., excepto festivos, para asistencia adicional.
Las reglas para solicitar una apelación rápida son iguales a las reglas para solicitar por una determinación de cobertura rápida. Usted, su doctor, o su representante designado, puede solicitarnos que demos una apelación rápida (en lugar de una apelación estándar) llamándonos al 1-800-573-8597 de lunes a domingo, de 8 AM a 8 PM, excepto festivos (para TTY, llame al 1-866-573- 8591). O, puede dejarnos una solicitud por escrito en Texas Community Care 9111 Jollyville Road #102 Austin, TX 78759, o enviárnosla por fax al 1-877-307-1341. Llame a Texas Community Care al 1-800- 573-8597 para dejar solicitudes fuera de horas regulares de oficina en la semana. Asegúrese de solicitar una revisión “rápida”, “expedita” o de “72 horas”. Recuerde que si su médico que prescribe los medicamentos proporciona una declaración de apoyo, ya sea oral o escrita, explicando que usted necesita una apelación rápida, le trataremos automáticamente como elegible para una apelación rápida.
Proceso de apelaciones
Para una decisión estándar acerca de una medicamento de la Parte D, la cual incluye una solicitud de reembolso para un medicamento de la Parte D que ya ha pagado y recibido. Una vez que recibamos su apelación, tenemos hasta 7 días de calendario para darle una decisión, pero se la daremos antes si su afección de salud así nos lo exige. Si no otorgamos una decisión dentro de 7 días de calendario, su solicitud pasará automáticamente al segundo nivel de apelaciones, en el cual su caso será revisado por una organización independiente.Para una decisión rápida acerca de un medicamento de la Parte D que no ha recibido. Una vez que recibamos su apelación, tenemos hasta 72 horas para darle una decisión, pero se la daremos antes si su afección de salud así nos lo exige. Si no le damos una decisión dentro de 72 horas, su solicitud pasará automáticamente al nivel de apelaciones 2, en el cual su caso será revisado por una organización independiente.
Para una explicación completa acerca de reclamos, determinación de cobertura (incluyendo excepciones), y procesos de apelaciones para la Parte D consulte por favor la Evidencia de Cobertura (EOC), Sección 12.
Si usted es un miembro o un médico y tiene preguntas respecto a reclamos, determinación de cobertura y procesos de apelaciones para la Parte D, o si desea informarse sobre el estado de una determinación de cobertura o solicitud de apelación, sírvase contactarnos en el 1-800-573-8597 de lunes a domingo, de 8 AM a 8 PM, excepto festivos (para TTY, sírvase llamar al 1-866-573- 8591).
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